Troubles du rythme cardiaque

L'ESSENTIEL

Les troubles du rythme représentent des dérèglements du système électrique du cœur. Toutes les pathologies cardiaques, appelées cardiopathies, peuvent entraîner des troubles du rythme plus ou moins graves. Les deux plus fréquents troubles du rythme sont les extrasystoles qui sont bénignes sur cœur sain et l’arythmie par fibrillation atriale qui peut être responsable d’accidents vasculaires cérébraux (AVC).

Les troubles du rythme peuvent être totalement asymptomatiques, ou au contraire provoquer des symptômes gênants, volontiers anxiogènes, tels que les palpitations qui sont les symptômes les plus fréquents. Le premier examen à réaliser pour explorer l’activité électrique du cœur est l’électrocardiogramme (ECG) de repos, examen clé pour le diagnostic des troubles du rythme qui fait partie du bilan cardiologique de base. 

Comme les troubles du rythme sont très souvent ponctuels, ils ne sont alors pas visibles sur l’ECG de repos. Le cardiologue pourra vous proposer alors d’autres examens complémentaires : le holter sur 24 ou 48 heures, l’enregistrement « à la demande », l’épreuve d’effort, l’exploration électrophysiologique qui est un examen invasif indiqué et réalisé par un cardiologue appelé rythmologue.

Plusieurs traitements peuvent être utilisés en cas de troubles du rythme : les traitements médicamenteux, les traitements électriques internes et externes, la mise en place d’un stimulateur cardiaque ou d’un défibrillateur automatique implantable. Les spécialistes de ces traitements sont les « rythmologues ».

QUE SONT LES TROUBLES DU RYTHME ET QUELLES EN SONT LES CAUSES ?

Le cœur est un muscle stimulé par un système électrique qui lui permet de se contracter (systole) et de se relâcher (diastole) de façon automatique. Le point de départ de ce système, le nœud sinusal, est situé dans l’oreillette droite, il régule les battements cardiaques, ce qu’on appelle la fréquence cardiaque. Au repos et au calme, cette fréquence cardiaque est normalement comprise entre 60 et 80 battements par minute, elle varie avec l’émotion, l’activité physique, les excitants, les médicaments et bien d’autres facteurs. 

À partir du nœud sinusal, l’influx électrique va cheminer jusqu’aux ventricules en passant par un tissu électrique appelé tissu nodal. Du fait d’une cardiopathie, et/ou à l’occasion de facteurs déclenchants (fièvre, hypertension artérielle, anémie, hyperthyroïdie, troubles hydro-électrolytiques, excitants, médicaments, drogues, tabac, alcool, stress, émotion, sport, changement climatique brutal…), la transmission de l’influx électrique du cœur peut être perturbée :

• Elle peut être ralentie ou interrompue, on parle de bradychardie ou de troubles de la conduction (électrique du cœur)
   
• Ou elle peut être accélérée, ou générer une activité anormale, on parle alors de tachycardie et de troubles du rythme cardiaque

On distingue :

• Les extrasystoles qui sont des battements prématurés du muscle cardiaque en rapport avec une excitation électrique anormale qui naît soit de l’oreillette (extrasystole auriculaire) soit du ventricule (extrasystole ventriculaire). Ce trouble du rythme est très fréquent, c’est le plus banal. Sur cœur sain, les extrasystoles sont bénignes, en revanche en cas de cardiopathie elles peuvent être graves et nécessiter un traitement spécifique.

• Les tachycardies sont des accélérations du cœur. Elles sont appropriées quand elles sont liées aux efforts ou au stress. Elles peuvent être inappropriées quand elles sont excessives lors d’une émotion, d’un stress ou d’un effort violent ; on parle de tachycardie quand la fréquence cardiaque est supérieure ou égal à 100 battements par minute. Il existe plusieurs types de tachycardies inappropriées :
  • La tachycardie sinusale qui est bénigne
     
  • Les tachycardies atriales comme le flutter auriculaire qui entraîne une tachycardie régulière permanente à 150 bpm à traiter rapidement
     
  • Les tachycardies jonctionnelles liées à un circuit électrique anormal entre oreillettes et ventricules (faisceau accessoire) avec accès de tachycardie très rapide (200 bpm) à début et fin brusques
     
  • Les tachycardies ventriculaires toujours sévères qui sont des urgences médicales absolues

• Les bradycardies sont des ralentissements du rythme cardiaque ; la transmission de l’influx électrique peut être ralentie ou interrompue, on parle alors de trouble de la conduction. Il existe une bradycardie quand la fréquence cardiaque est inférieure à 50 battements par minute. Ce peut être :
   
  • Une bradycardie sinusale banale qui est normale chez le sportif endurant bien entraîné
     
  • Des bradycardies par déficience sinusale (bloc sino-atrial) avec ralentissement permanent ou transitoire et pauses brèves du rythme des oreillettes
     
  • Les bradycardies par bloc atrio-ventriculaire (ou auriculo-ventriculaire) avec ralentissement permanent ou transitoire du rythme des ventricules

• La fibrillation ventriculaire est une urgence vitale absolue, le cœur perd toute activité électrique organisée des ventricules avec inefficacité mécanique complète du cœur ; c’est l’arrêt cardiaque immédiat qui sans intervention (appel du 15 = SAMU, massage cardiaque externe, mise en place d’un défibrillateur automatisé externe) entraîne la mort dans les 5 minutes. Le seul traitement est le choc électrique externe. Les contractions cardiaques sont rapides, désorganisées, anarchiques et totalement inefficaces ; ce trouble du rythme entraîne brutalement un arrêt du cœur, on parle de mort subite.

Il faut savoir qu’il existe des troubles du rythme bénins (les plus fréquents) comme les extrasystoles sur cœur sain qui n’influencent pas la durée de vie d’un individu, et en revanche des troubles du rythme gravissimes comme la fibrillation ventriculaire qui est une urgence vitale commandant les trois gestes qui sauvent : appeler le 15, masser, défibriller.
Toutes les cardiopathies peuvent causer des troubles du rythme.

Parmi les autres origines, on peut citer :      

• L’âge avancé
   
• L’hypertension artérielle (principale facteur de risque de fibrillation atriale)
   
• L’anémie
   
• Les maladies de la thyroïde
   
• Une forte fièvre
   
• Les excitants cardiaques dont l’abus de café, la nicotine, l’alcool, certains médicaments ou certaines drogues
   
• Les troubles hydro-électrolytiques, c'est-à-dire les troubles de l’équilibre des ions (en particulier le calcium et le potassium) qui circulent dans le sang et qui régissent l’influx électrique
   
• Des facteurs psychiques comme le stress et la dépression
   
• Un changement climatique brutal surtout chez le sujet âgé
   
• Les maladies pulmonaires comme les broncho-pneumopathies, c'est-à-dire les infections des bronches ou des poumons, les embolies pulmonaires …

QUELS SONT LES SYMPTÔMES DES TROUBLES DU RYTHME ET QUE FAIRE EN CAS D'APPARITION DE CES SIGNES ?

Les troubles du rythme peuvent être complètement asymptomatiques, ou au contraire provoquer des symptômes gênants, volontiers anxiogènes, tels que les palpitations qui sont les symptômes les plus fréquents. Le premier examen à réaliser pour explorer l’activité électrique du cœur est l’électrocardiogramme (ECG) de repos, examen clé pour le diagnostic des troubles du rythme qui fait partie du bilan cardiologique de base.

Les symptômes sont différents en fonction du trouble du rythme :

• Les extrasystoles peuvent être complètement asymptomatiques ou au contraire gênantes avec la sensation de palpitations, sensation de choc dans la poitrine ou de raté suivi d’une impression désagréable voire angoissante.
   
• Les tachycardies se caractérisent par une accélération du rythme cardiaque qui peut être accompagné d’essoufflement, d’étourdissement ou d’évanouissement et de douleurs dans la poitrine.
   
• Les bradycardies se manifestent par un rythme cardiaque ralenti qui peut provoquer une fatigabilité, des essoufflements ou des étourdissements, voire des pertes de connaissances brèves.
   
• L’arythmie par fibrillation atriale (FA) entraîne un rythme cardiaque irrégulier parfois rapide, pouvant être accompagné de malaise, d’une sensation de vertige, d’essoufflement anormal, de douleurs précordiales voire d’insuffisance cardiaque. Elle peut survenir par crise, souvent nocturne, on parle de FA paroxystique. Souvent elle devient permanente.
   
• La fibrillation ventriculaire entraîne brutalement une chute avec perte de connaissance et arrêt respiratoire. C’est une urgence vitale, l’absence d’intervention dans les cinq minutes par le témoin du malaise entraîne une mort subite ou des lésions cérébrales irréversibles.
   
• Les bradycardies se manifestent par un rythme cardiaque ralenti qui peut provoquer une fatigabilité, des essoufflements ou des étourdissements, voire des pertes de connaissances brèves. 

En cas de palpitations, il est utile de repérer si les battements sont réguliers ou irréguliers, si leurs apparitions sont brutales ou progressives, quelles ont été leurs durées et si elles apparaissent plus à l’effort qu’au repos ou la nuit. Si possible, il faut noter la fréquence cardiaque c'est-à-dire en comptant le nombre de battements par minute en prenant son pouls.

Pour prendre le pouls : posez votre majeur au niveau du poignet, sur la face interne de la main, côté pouce. Comptez le nombre de pulsations sur 15 secondes et multipliez par quatre ce nombre pour avoir le nombre de battements par minute.

Un pouls est considéré comme lent lorsqu’il est inférieur à 50 bpm (battements par minute). Un pouls est considéré comme rapide lorsqu’il est supérieur ou égal à 100 bpm.

Si votre rythme cardiaque bat de façon anormale soit il est trop lent, soit il est trop rapide, soit il bat de façon irrégulière, il faut réaliser un électrocardiogramme (ECG) de repos, examen clé du bilan cardiologique pour le diagnostic des troubles du rythme.

Comme les troubles du rythme sont très souvent ponctuels, ils ne sont alors pas visibles sur l’ECG de repos. Le cardiologue pourra vous proposer alors d’autres examens complémentaires : le holter sur 24 ou 48 heures (ECG ambulatoire enregistré pendant 24 à 48 heures) qui est un enregistreur portable qui mémorise l’activité électrique du cœur pendant 24 à 48 heures, un enregistreur ECG « à la demande » (R test) où le patient déclenche lui-même l’enregistrement dès qu’il ressent des symptômes et l’épreuve d’effort qui permet d’enregistrer l’ECG en milieu hospitalier pendant un effort standardisé, examen idéal pour déceler un trouble du rythme apparaissant à l’effort. Il peut aussi vous proposer une exploration électrophysiologique, c'est-à-dire un ECG à l’intérieur du cœur, cet examen est complexe et invasif, il permet l’étude précise de la conduction électrique dans le tissu nodal, il a des indications très spécifiques faites par le spécialiste des troubles du rythme qu’on appelle le rythmologue.

QUELS SONT LES PRINCIPAUX TRAITEMENTS ?

Plusieurs traitements peuvent être utilisés en cas de troubles du rythme : les traitements médicamenteux, les traitements électriques internes et externes, la mise en place d’un stimulateur cardiaque ou d’un défibrillateur automatique implantable. Les spécialistes de ces traitements sont des cardiologues appelés rythmologues.

Les traitements médicamenteux, ce sont principalement les anti-arythmiques

Ils ont pour objectif de prévenir les crises et/ou de les interrompre. Ce sont souvent des médicaments pris par voie orale dans le cas d’un trouble du rythme chronique. Certains anti-arythmiques peuvent être donnés par voie intraveineuse en cas d’urgence. Il existe d’autres médicaments qui servent à prévenir des complications, comme les anticoagulants pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux emboliques que peut provoquer l’arythmie par fibrillation atriale. Il y a aussi tous les autres médicaments qui vont traiter les maladies cardiaques, responsables des troubles du rythme.

Les traitements « électriques » externes

• Le choc électrique externe d’urgence ou défibrillation est utilisé en extrême urgence en cas d’arrêt cardiaque dû à une fibrillation ventriculaire. Pour réaliser ce choc, on délivre une forte décharge électrique pour défibriller le cœur, grâce à deux électrodes placées sur le thorax en utilisant un défibrillateur automatisé externe maintenant disponible dans beaucoup de lieux publics.
   
• La cardioversion électrique programmée repose sur le même principe que la défibrillation. Ce geste a lieu à l’hôpital sous brève anesthésie générale pour traiter un trouble du rythme comme la fibrillation atriale qui ne cède pas malgré un traitement médical. Elle nécessite de prendre auparavant pendant plusieurs semaines des anticoagulants pour prévenir le risque de constitution et de migration d’un caillot sanguin (embolie cérébrale).
   

Les traitements « électriques » internes 

Les techniques d’ablation par courant de haute fréquence sont utilisées pour les tachycardies et les fibrillations atriales. Elles consistent à appliquer un courant à haute fréquence (principe du bistouri électrique) avec une sonde placée à l’aide d’un cathéter au contact de la zone où naît le trouble du rythme. L’impact électrique cautérise quelques millimètres de tissu cardiaque. Ce traitement est invasif mais indolore, et est réalisé sous anesthésie locale. Il nécessite une courte hospitalisation de 2 à 4 jours.

Le défibrillateur automatique implantable (DAI)

Il est indiqué pour le traitement des troubles du rythme ventriculaire sévères. C’est un dispositif qui permet de détecter et de traiter automatiquement ces troubles du rythme. Il est composé de sondes (une ou plus) positionnées dans le cœur et reliées à un boîtier (qui contient pile, condensateur et circuit électronique), qui pèse moins de 100 grammes et qui est placé habituellement sous la peau de la région pectorale. Le défibrillateur surveille en permanence le rythme cardiaque, il détecte et analyse les éventuels troubles du rythme et délivre automatiquement si nécessaire des décharges électriques d’intensité variable. Les dispositifs les plus récents permettent de réaliser une surveillance à distance par télétransmission, on parle de télésurveillance.

Le stimulateur cardiaque ou pacemaker

Il est destiné à pallier un ralentissement important et gênant du rythme du cœur, il remplace le nœud sinusal en déclenchant des impulsions électriques pour accélérer le cœur dès qu’il se ralentit de façon excessive. Il est composé de sondes (une ou plus) localisées dans les cavités cardiaques qui sont reliées à un boîtier (qui contient pile et circuit électronique). Ce dispositif qui ne pèse que 25 grammes est placé sous la peau, sous anesthésie locale, et les sondes (électrodes) sont positionnées en passant par une veine jusque dans le ventricule et/ou l’oreillette droite. Un programmateur externe permet son contrôle et sa programmation. Les dispositifs les plus récents permettent aussi de réaliser une télésurveillance.

COMMENT VIVRE AVEC UN TROUBLE DU RYTHME ?

On peut vivre « normalement » avec un trouble du rythme surtout si ce dernier est bénin et que le cœur est sain.

Les conseils d’hygiène de vie classique sont recommandés :

• Arrêter de fumer
   
• Pratiquer une activité physique régulière
   
• Diminuer la consommation d’excitants tels l’alcool, le thé ou le café
   
• Gérer le stress : se reposer et se détendre si besoin ! En effet, la fatigue et le stress peuvent être des facteurs déclenchants de troubles du rythme
   
• Ne pas arrêter les traitements médicamenteux sans l’avis de votre médecin et respecter la prescription ! Attention à l’automédication, par exemple les laxatifs, qui peuvent favoriser des troubles du rythme par perte de potassium ou interférer avec le traitement
   
•  Quand un symptôme persiste ou réapparaît (douleur, essoufflement, vertige, malaise), ne pas hésiter à consulter rapidement !
   

Les conseils pour ceux qui vivent avec un stimulateur ou un défibrillateur implantable :

• Porter toujours sur vous une carte indiquant que vous êtes porteur d’un stimulateur ou d’un défibrillateur
   
• Faire surveiller régulièrement votre dispositif en respectant les rendez-vous fixés avec votre rythmologue (en moyenne tous les 6 mois) et si possible demander une surveillance à distance par télétransmission, on parle de télésurveillance
   
• Éviter les sports ou activités à risque (escalade, parachute, plongée…)
   
• Contrôler régulièrement votre pouls : s’il est trop lent ou trop rapide, ne pas hésiter à contacter votre cardiologue
   
• Éviter de passer à proximité des détecteurs magnétiques des aéroports et de s’attarder au niveau d’un portique antivol d’un magasin
   
• Préférer un kit piéton pour votre téléphone portable ou maintenir celui-ci à au moins 15 cm de votre boîtier
   
• Faire attention et rester éloigné de toutes sources de champs électromagnétiques : interdiction de soudure à l’arc, ne pas se pencher sur le moteur d’une voiture en marche, éviter les appareils électriques en mauvais état de marche, rester à au moins 50 cm des plaques à induction ; certains stimulateurs récents sont « IRM compatibles » (si nécessité d’un IRM, le centre de rythmologie vérifiera sa faisabilité et les modalités de sa réalisation)
   
• Le stimulateur et/ou le défibrillateur doivent permettre de reprendre une vie sociale, familiale et sexuelle normale

Sources :

• Fédération française de cardiologie. Troubles du rythme 
• Fédération française de cardiologie. Arrêt cardiaque 
• Fédération française de cardiologie. Défibrillateur automatique implantable 
• Fédération française de cardiologie. Stimulateur cardiaque 

Auteur : Dr Hervé Gallois, cardiologue